甲方：南京圣贝中西医门诊部
    乙方：____________________

甲乙双方经过认真协商，甲方将对乙方所患有的__________采用国家专利配方ZL201110166572.3治疗，直至临床治疗（不复发）为止，并对有关事宜达成如下协议：

乙方将使用由甲方提供的药品，在治疗期内对所患有的__________进行治疗，直至临床治疗为止。如没有达到治疗目的（仍在复发），甲方将返还乙方治疗费用。

甲方责任义务
    1.根据乙方的病情，保证治疗质量及时提供相应的药物治疗。
    2.在治疗期间仔细观察疾病的发展情况，做好相应的处理。
    3.乙方完成治疗后，甲方将在后续一年内（此病潜伏期最长为一年），定期对乙方进行免费复诊。
    4.甲方对乙方提供的个案资料严格保密。

乙方责任义务
    1.乙方在治疗时，须严格遵守甲方所定医嘱，定期复诊，否则后果自负。
    2.乙方须毫无隐瞒告诉甲方疾病前期治疗情况，及身体状况。
    3.在治疗期间，乙方应积极配合甲方开展工作，将乙方的姓名、病史病历、联系电话给甲方，以便甲方进行跟踪服务，甲方将乙方个案资料予以登记存档。

实施办法
    1.如乙方的治疗效果达不到甲方承诺标准，甲方负责退回乙方全部治疗费用。

协议的终止
    2．甲、乙双方协议期内完成治疗后，达到本协议规定的临床治疗标准，协议自然终止。
    3．乙方在治疗期间始终未达到协议临床治疗标准，甲方退回乙方全部购药费用后，协议自然终止。
    4．乙方未按本协议第三条1、2项规定执行，甲方有权终止协议。
    5．在协议期间内，发生不可抗拒原因，协议自然终止。
    6.此协议自签字之日起一年，自然终止（此病潜伏期最长为一年）。

六、其它
1．本协议一式二份，甲、乙双方各持一份，本协议经甲、乙双方签字后生效。

甲方：南京圣贝中西医门诊部
    年 月 日

乙方：____________________
    年 月 日